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Mais segurança na contratação de planos de saúde

06/08/2009

Escrito por: Fonte – Portal do Governo

Mais segurança na contratação de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acaba de publicar regras que tornam ainda mais segura a contratação de planos de saúde pelos consumidores. Os planos coletivos são o foco principal das medidas adotadas, que, entre outras coisas, só poderão ter agora um reajuste por ano. As decisões estão contidas em duas resoluções publicadas na edição de hoje (15/7) do Diário Oficial da União e passam a valer no prazo de 30 dias.

A RN nº195 dispõe sobre a classificação e as características dos planos de saúde, regulamentando a sua contratação e trazendo orientações para os consumidores na hora de escolher seu plano de saúde. Já a RN nº 196 define e disciplina a atuação das Administradoras de Benefícios, reafirmando, por exemplo, a proibição da prática de seleção de risco, bem como a imposição de barreiras assistenciais, que venham a impedir o acesso do beneficiário às coberturas previstas em contrato.

A elaboração das regras foi amplamente discutida com os atores do setor em reuniões da Câmara de Saúde Suplementar, em câmara técnica específica sobre o tema e por meio de consulta pública, que recebeu, aproximadamente, 220 contribuições de representantes de operadoras de planos de saúde, órgãos de defesa do consumidor, de prestadores de serviços de saúde e da sociedade em geral.

Resolução Normativa nº195

Além de melhor definir conceitos e de regulamentar a contratação de planos coletivos por adesão, a RN nº195 institui a orientação aos beneficiários. Dessa forma, as operadoras tornam-se obrigadas a entregar o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam o acesso e a compreensão de informações constantes no contrato. Entre outras informações, os folhetos deverão conter: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência geográfica.

Resolução Normativa nº196
A figura da Administradora de Benefícios surgiu a partir da compreensão de que o mercado de planos de saúde havia organizado uma forma de intermediação na compra de planos coletivos que acabou gerando algumas distorções. Os intermediários, por vezes, prestavam serviços a operadoras de planos e a pessoas jurídicas contratantes, configurando conflito de interesses, fazendo seleção de riscos, definindo regras próprias de reajuste, e até mesmo a falsa coletivização.

A opção da ANS foi trazê-los para ambiente regulado, levando a escolha pela atuação em nome da pessoa jurídica contratante e seus beneficiários, e quando na condição de estipulante a obrigação de constituir garantias frente ao risco de inadimplência.

A RN nº196, que define e disciplina a atuação das Administradoras de Benefícios, reafirma, por exemplo, a proibição da prática de seleção de risco, bem como a imposição de barreiras assistenciais, que venham a impedir o acesso do beneficiário às coberturas previstas em contrato.

A Administradora de benefícios terá registro na ANS e sofrerá sanções sempre que incorrer em irregularidades.
Nesta nova regra, a Administradora de Benefícios é, então, a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195; contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: negociação de reajuste; aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde e alteração de rede assistencial.

A administradora pode ainda dar apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; terceirizar serviços administrativos; realizar movimentação cadastral; conferência de faturas; cobrança ao beneficiário por delegação; e realizar consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.
Entretanto, não pode desenvolver nenhuma atividade típica da operação de plano de saúde ou ser representante, mandatária ou receber delegação de operadora de plano de saúde.
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